Leadership & Culture
التحقيق في الحوادث وتحليل السبب الجذري
تعلّم لا لوم. وقاية لا عقاب. الاستجابة الفورية وجمع الأدلة، وخمس لماذا، ونموذج ربطة العنق ونموذج الجبن السويسري، وإجراءات CAPA ذكية بمالك مسمّى ومهلة، ومشاركة التعلم عبر الموقع.
أهداف التعلّم
- فهم أن غاية التحقيق هي التعلم والوقاية — كل حادث فشل نظام.
- تطبيق الاستجابة الفورية — تأمين الموقع، والأدلة، والشهود، والإبلاغات القانونية الإماراتية ضمن المهل.
- استخدام 5 لماذا، ونموذج ربطة العنق، ونموذج الجبن السويسري لتحديد فشل النظام.
- كتابة إجراءات CAPA ذكية بمالك ومهلة وخطوة تحقق.
- إغلاق الحلقة — مشاركة التعلم والتحقق من تنفيذ كل CAPA قبل استئناف العمل.
الفيديو التدريبي
Proمعاينة
فيديو مدته 9 دقيقة
فتح هذا الفيديو التدريبي
الوحدات الأولى 3 متاحة مجاناً. Upgrade to Pro لتشاهد جميع الوحدات وتحفظ التقدم وتصدر الشهادات.
Upgrade to Proمحتوى الوحدة
1. لماذا نحقق — تعلّم لا لوم
غاية التحقيق فهم ماذا حدث ولماذا — لا إيجاد من يُلام. تحقيق يجد شخصاً للوم فشل. تحقيق يجد نظاماً لإصلاحه نجح. كل حادث فشل نظام وفرصة تعلم. بموجب المرسوم رقم 33 لسنة 2021 وADOSH-SF على أصحاب العمل التحقيق في كل الحوادث والمواقف الوشيكة، وتوثيقها، وتنفيذ الإجراءات، والإبلاغ لوزارة الموارد البشرية وADOSH-SF (formerly OSHAD) ضمن المهل. عدم التحقيق جريمة.
2. هرم الحوادث — حقق في المواقف الوشيكة أولاً
لكل وفاة نحو 3 إصابات مضيعة للوقت و10 إصابات مسجلة و29 حالة إسعافات أولية و300+ موقف وشيك. المنظمات التي تحقق في المواقف الوشيكة تمنع الوفيات؛ التي تحقق في الوفيات فقط تصل متأخرة. عامل كل موقف وشيك كوفاة كادت أن تحدث.
3. الاستجابة الفورية — أول 24 ساعة
تأمين الموقع، رعاية المصابين، حفظ الأدلة (تصوير قبل تحريك أي شيء، عزل المعدات، الاحتفاظ بالأدوات والمعدات)، مقابلة الشهود واحداً واحداً وتسجيل أقوالهم. الإبلاغات: الشرطة 24 ساعة من الوفاة، الوزارة 48 ساعة من الوفاة أو الإصابة الجسيمة، تقرير تحقيق رسمي خلال 15 يوماً. اختبار الاستبدال: 'هل كان زميل كفء في نفس الموقف سيقع في نفس الخطأ؟' إن نعم — فشل نظام لا فشل فردي.
4. تحليل السبب الجذري — 5 لماذا وربطة العنق والجبن السويسري
5 لماذا — استمر في السؤال حتى تصل لسبب نظامي لا سبب شخصي. 'العامل لم يرتدِ الحزام' عرَض؛ 'لا نقطة ربط مصممة لتلك السقالة' سبب جذري. ربطة العنق — تهديدات → حواجز وقاية → الحدث → حواجز تخفيف → عواقب. كل حاجز فاشل هو CAPA. الجبن السويسري (جيمس ريزون) — الحوادث تقع حين تتحاذى الثقوب في الحواجز المتتالية. اسأل عن كل شريحة 'لماذا الثقب موجود؟'، وأصلح كل الثقوب.
5. CAPA ذكية — بلا مالك ومهلة مجرد أمنية
كل CAPA يجب أن يكون: محدداً (ماذا سيُفعل بالضبط)، قابلاً للقياس (كيف نعلم أنه أُنجز)، مُسنداً (شخص مُسمّى)، واقعياً (ممكن بالموارد المتاحة)، ومحدد الوقت (تاريخ). خطأ: 'العمال يكونون أكثر حذراً في العمل على ارتفاعات'. صواب: 'مدير السلامة ينفذ تدريب تركيب الحزام لكل الـ47 عاملاً في الموقع A بحلول 15 يوليو 2026'. الإجراءات التصحيحية تعالج السبب المباشر لهذا الحادث؛ الوقائية تغير النظام أو العملية أو السلوك لمنع التكرار.
6. إغلاق الحلقة — تحقق وشارك
قبل استئناف العمل: تحقق فعلياً من تنفيذ كل إجراء تصحيحي، أعِد إحاطة الفريق، وحدّث MSRA لتعكس الضوابط الجديدة. شارك النتائج مع الفريق دون تسمية أفراد. أرشِف التقرير وتابع إغلاق كل CAPA حتى تاريخه. كل حادث يُحقَّق فيه جيداً يمنع التالي؛ وكل موقف وشيك يُحقَّق فيه يمنع وفاة؛ وكل CAPA يُغلق جيداً يقوي النظام ويحمي كل عامل.
اختبار المعرفة
1. ما الغاية الأساسية من التحقيق في الحادث؟
2. ينتهي تحقيق بـ'السبب الجذري: العامل لم يتبع الإجراء'. ما الخطأ؟
3. ما اختبار الاستبدال في التحقيق؟
4. بموجب الأنظمة الإماراتية، ما مهلة إبلاغ الشرطة عن وفاة عمل؟
5. في هرم الحوادث، تقريباً كم موقف وشيك لكل وفاة؟
6. ماذا يشرح نموذج الجبن السويسري؟
7. أي مما يلي CAPA صحيح؟
8. ما الواجب قبل استئناف العمل بعد التحقيق؟
9. في نموذج ربطة العنق ماذا تمثل 'حواجز الوقاية'؟
10. ما الإجراء الأهم بعد إكمال التحقيق؟
الشهادة
اجتز الاختبار (8 / 10) لفتح الشهادة.
الإقرار
بالتوقيع أدناه، تُقرّ بأنك شاهدت الفيديو وفهمت المحتوى، وستطبق هذه الضوابط في الموقع.